PILOTE

Nom Prénom

Date de Naissance

Adresse

N° téléphone

N° licence FFM N°CASM ou P.C

Club d'appartenance :

Groupe sanguin Rhésus

MOTO

Marque Cylindrée 2t ou 4t

Le soussigné,

- Reconnaît avoir pris connaissance du Règlement particulier de l’épreuve.Déclare en accepter les termes et s’engager à le respecter.

- Déclare connaître les règlements de la F.F.M. qui régissent le présent type de course, et s’y conformer strictement sans aucune réserve.

- Prend l’engagement de respecter toutes les décisions qui seront prises à mon égard par le Directeur de Course et/ou les commissaires sportifs chargés de l’organisation de cette épreuve.

Fait à Le

SIGNATURE

Précédée des mots " lu et approuvé"

et pour les mineurs, signature du Représentant Légal.

Ci-joint la somme de 25€, montant de mon

engagement (chèque à l’ordre du Moto-club

organisateur) + enveloppe timbrée.